Inschrijven – Centrum voor Tandheelkunde Voerendaal – Voerendaal

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Wij nemen op dit moment weer beperkt nieuwe patiënten aan, maar alleen uit de gemeente Voerendaal. U bent officieel patiënt bij ons vanaf uw eerste afspraak. Mochten er voor die tijd klachten zijn mag u zich bij uw vorige tandarts melden ( datum uitschrijven vorige tandarts is dan ook datum eerste afspraak bij ons in de praktijk).

Gaarne een geldig legitimatiebewijs ter inzage eenmalig (i.v.m  verplichte wet identificatie van de overheid) voor elke patiënt mee te nemen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Angst voor de tandarts

Voor sommige mensen is een bezoek aan de tandarts niet prettig omdat zij bang zijn voor de tandarts. We vinden het belangrijk u op uw gemak te stellen, lees meer. U kunt online veel informatie vinden over angst voor de tandarts, hoe dit voorkomen kan worden op jonge leeftijd en tips voor mensen met angst. U doet er goed aan met ons over uw angst te praten.

Neem contact met ons op